Một số nguyên nhân đau cột sống thắt lưng
Khoảng hai phần ba số người trưởng thành
có triệu chứng đau thắt lưng (ÐTL) vào một thời khoảng nào đó trong đời. Ở
nhiều nước, ÐTL là lý do khám bệnh đứng hàng thứ hai, chỉ sau các triệu chứng
đường hô hấp trên. Có nhiều cách chăm sóc khác nhau, chứng tỏ ÐTL thường không
được chẩn đoán chắc chắn về nguyên nhân. Gần đây, với sự ra đời của chẩn đoán
hình ảnh bằng cộng hưởng từ (MRI) và nhiều thử nghiệm lâm sàng đã đem lại nhiều
thông tin bổ ích.?
NGUYÊN NHÂN VÀ DỊCH TỄ HỌC
Các
nghiên cứu thực nghiệm gợi ý rằng ÐTL có thể bắt nguồn từ các cấu trúc của cột
sống, bao gồm dây chằng, mặt khớp, màng xương, cơ và cân cạnh cột sống, mạch
máu, vòng sợi đĩa đệm và rễ thần kinh. Thường gặp nhất có lẽ là các tổn thương
cơ-dây chằng và các quá trình thoái hóa do tuổi tác ở đĩa đệm và các mặt khớp.
Kế đến là hẹp ống sống và thoát vị đĩa đệm (Hình 1). Các nguyên nhân của ÐTL và
tần suất của chúng (theo Deyo A.R. 1992) được trình bày ở Bảng 1.
LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN
Vì khó nắm bắt chẩn đoán giải phẫu học
chính xác, nên cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân thường lúng túng trong việc đánh giá
chẩn đoán. Có ba câu hỏi hữu ích cần đặt ra: Ðau có phải do bệnh toàn thân gây
ra không? Có tác động tâm lý hoặc xã hội nào làm đau tăng hơn hoặc kéo dài hơn
không? Có tác hại gì đến thần kinh cần phải phẫu thuật không? Ðối với phần lớn
bệnh nhân, có thể trả lời được những câu hỏi đó qua hỏi bệnh sử, khám thực thể
thật kỹ và thường ít khi cần đến phương tiện chẩn đoán hình ảnh (Deyo RA, et
al. 1992).
Bệnh sử
Cần hỏi các chi tiết gợi ý bệnh toàn thân
như: tuổi, tiền sử ung thư, sụt cân không rõ nguyên nhân, nghiện chích ma túy,
nhiễm khuẩn mạn, thời gian đau, đau về đêm, đáp ứng với điều trị. Nhiều bệnh
nhân ÐTL do nhiễm khuẩn hoặc ung thư khi nằm nghỉ cũng không đỡ, nhưng triệu
chứng này không đặc hiệu của những bệnh đó. Bệnh khớp đốt sống thường gặp ở nam
giới dưới 40 tuổi. Dễ nghi ngờ viêm đốt sống khi có viêm khớp háng hoặc khớp
gối.
Nghĩ đến ảnh hưởng thần kinh khi có triệu
chứng đau thần kinh tọa hoặc giả khập khiểng gián cách. Ðau chân trong hai
trường hợp này thường kèm với tê hoặc loạn cảm, còn đau thần kinh tọa do thoát
vị đĩa đệm thường tăng khi ho, hắt hơi hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva. Triệu
chứng rối loạn chức năng bàng quang hoặc đại tràng có thể do chèn ép đuôi ngựa
(hội chứng đuôi ngựa), tình trạng này hiếm gặp và hay do u bướu hoặc thoát vị
đĩa đệm ở đường giữa. ÐTL kéo dài có thể kết hợp với thất bại điều trị từ
trước, trầm cảm hoặc thực thể hóa. Các nguyên nhân xã hội (nghiện ma túy, bất
mãn với công việc, kiện tụng, viện cớ nghỉ ốm.) có thể đi kèm với các triệu
chứng không giải thích được.
Khám thực thể
Sốt gợi ý nhiễm khuẩn; đau khi ấn đốt sống
là dấu hiệu nhạy nhưng không đặc hiệu của nhiễm khuẩn ở cột sống. Hạn chế cử
động cột sống không kết hợp rõ rệt với chẩn đoán chuyên biệt nào? nhưng có ích
khi theo dõi tập vật lý trị liệu. Lồng ngực nở dưới 2,5 cm là dấu hiệu đặc
hiệu, nhưng không nhạy, của viêm dính cột sống.
Ðối với bệnh nhân có triệu chứng thần kinh tọa
hoặc giả khập khiểng gián cách, nên làm nghiệm pháp nâng chân đưa lên (bệnh
nhân nằm ngửa, người khám dùng một tay giữ chân bệnh nhân thật thẳng, tay kia
nâng gót đưa lên). Test này thường âm tính trong hẹp ống sống. Nếu nâng chân
không quá 60o là bất thường, gợi ý có chèn ép hoặc kích thích rễ
thần kinh. Test dương tính sẽ gây triệu chứng đau thần kinh tọa lan xuống dưới
khớp gối chứ không chỉ đau ở lưng hay đến khoeo chân. Ðau cùng bên chân được
nâng hay gặp, nhưng không đặc hiệu, trong thoát vị đĩa đệm; trong khi đau
nghịch bên là dấu hiệu rất đặc hiệu, nhưng kém nhạy, của chứng này. Ngoài ra,
nên bảo bệnh nhân gập cổ chân và ngón cái về phía mu bàn chân (rễ L5), gập về
phía lòng bàn chân (S1), khám phản xạ mắt cá và đầu gối. Rễ thần kinh L5 và S1
bị ảnh hưởng trong 95% số trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng.
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang thông thường chỉ nên dành cho
những trường hợp nghi có bệnh toàn thân hoặc chấn thương, hoặc bệnh nhân trên
50 tuổi. Nếu sau 4-6 tuần điều trị mà không đỡ đau buộc phải chụp X-quang, vì
đa số bệnh nhân thường hết đau trong khoảng thời gian này nếu không phải là
viêm nhiễm hoặc ung thư. Vì X-quang kém nhạy để phát hiện viêm nhiễm và ung thư
trong giai đoạn đầu, nên làm các xét nghiệm cổ điển như công thức máu và tốc độ
lắng máu để loại trừ bệnh toàn thân.
Chụp
CT và MRI nhạy hơn X-quang thông thường để phát
hiện sớm viêm nhiễm và ung thư ở cột sống, và còn phát hiện được thoát vị đĩa
đệm. Tuy vậy, những phương tiện cao cấp này ít được khuyến nghị, lý do là
thường thấy những bất thường ở đĩa đệm trên người không có triệu chứng. Nhiều
nghiên cứu cho thấy trên người tình nguyện khỏe mạnh, MRI phát hiện thấy 22-40%
có thoát vị đĩa đệm và 24-81% có phồng đĩa đệm, 46-93 % (tùy tuổi) có thoái hóa
đĩa đệm (Boden et al. 1990; Jensen et al. 1994; Weishaupt et al. 1998). Những
phát hiện tình cờ này làm bệnh nhân thêm lo, dùng thuốc một cách không cần
thiết và có thể làm thầy thuốc không chẩn đoán đúng nguyên nhân thật sự của
ÐTL. CT và MRI chỉ nên dành cho những bệnh nhân nghi có ung thư hoặc viêm nhiễm
tiềm ẩn, hoặc có triệu chứng thần kinh dai dẳng.
Lượng giá trên người cao tuổi Ðối với bệnh nhân trên 65 tuổi, xác suất
chẩn đoán trong Bảng 1 có thay đổi. Các bệnh thường gặp sẽ là ung thư, gãy
xương chèn ép, hẹp ống sống và phình động mạch chủ. Gãy xương do loãng xương là
vấn đề hay gặp ở tuổi già và có thể ngăn ngừa bằng liệu pháp thay thế hormon,
nên trường hợp này có thể chụp X-quang sớm để phát hiện.
Hẹp ống sống thường do quá trình thoái hóa
phì đại và trượt đốt sống, triệu chứng kinh điển là giả khập khiễng gián cách.
Các triệu chứng thường lan tỏa hai bên như đau, tê, cảm giác kim châm ở chân,
và giảm đi khi gập cột sống (ngồi hoặc nghiêng người ra phía trước). Ưỡn thắt
lưng gây đau thêm. Bệnh thường được chẩn đoán bằng CT hoặc MRI.
Phình động mạch chủ được nghi ngờ trên
người cao tuổi có bệnh mạch vành hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ . Một số ít
trường hợp có thể chẩn đoán trên lâm sàng, nhưng phần lớn là qua siêu âm, CT
hoặc MRI.
DIỄN BIẾN
Ðau thắt lưng không đặc hiệu thường nhanh
khỏi. Trong một nghiên cứu (Coste et al. 1994), 90% số bệnh nhân được khám
trong vòng 3 ngày đầu khởi bệnh đều khỏi sau 2 tuần. Tuy nhiên, các nghiên cứu
cắt ngang với bệnh nhân được tái khám nhiều lần thì tiên lượng kém hơn, phản
ánh kinh nghiệm của bác sĩ ở tuyến cơ sở. Kết quả cho thấy 1/3 số bệnh nhân
được cải thiện trong vòng 1 tuần, 2/3 còn lại phải mất đến 7 tuần (Cherkin DC
et al. 1996; Hall S et al. 1985). Bệnh tái diễn trong vòng 6 tháng ở 40% số
bệnh nhân, cho thấy đây là một tình trạng bệnh mạn tính với những đợt trở nặng.
Diễn biến của thoát vị đĩa đệm cũng khả
quan. Bình thường đều có cải thiện tuy chậm hơn so với ÐTL đơn thuần. Chỉ
khoảng 10% số bệnh nhân đau dai dẳng sau 6 tuần, cần tính đến khả năng phẫu
thuật. Chụp MRI nhiều lần liên tiếp cho thấy phần đĩa bị thoát vị có xu hướng
thoái triển theo thời gian, và 2/3 số trường hợp có thể khỏi hẳn sau 6 tháng.
Trái lại, hẹp ống sống thường vẫn như cũ
hoặc xấu hơn. Bệnh này không gây đau và tiến triển chậm. Khoảng 15% được cải
thiện trong vòng 4 năm, 70% vẫn như cũ và 15% trở nên nặng hơn.
ĐIỀU TRỊ
Ðau thắt lưng không đặc hiệu? Thuốc kháng viêm không steroid (KVKS) cũng
như thuốc giãn cơ thường có hiệu quả giảm nhẹ triệu chứng. Tuy vậy, thử nghiệm
lâm sàng không phân biệt được trường hợp nào dùng thuốc giãn cơ sẽ lợi hơn, và
tác dụng phụ hay gặp là an thần. Thuốc trị triệu chứng nên kê toa dùng đều đặn
chứ không phải dùng theo nhu cầu khi đau. Xoa nắn cột sống và vật lý trị liệu
ít hiệu quả trong các trường hợp ÐTL cấp hoặc bán cấp, nói chung chỉ nên áp
dụng khi ÐTL tồn tại trên 3 tuần, vì phân nửa số bệnh nhân sẽ khỏi trong thời
gian này. Ða số bệnh nhân có thể làm việc trở lại bình thường, nhưng tránh
khiêng vác nặng. Trong giai đoạn cấp không nên nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường
quá 1-2 ngày, cũng không nên tập thể dục.
Những phương thức trị liệu phổ biến như
xoa nắn cột sống, châm cứu. Y văn cho thấy xoa nắn cột sống có phần hiệu quả
hơn hẳn châm cứu (Cherkin et al. 1998; Anderson GBJ et al. 1999; van Turder et
al. 1999). Trị liệu bằng massage tỏ ra có nhiều hứa hẹn và đang được nghiên cứu
nhiều. Các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu thuần tập cho thấy phẫu thuật
chỉ có hiệu quả với ÐTL có triệu chứng thần kinh tọa, giả khập khiễng gián cách
hoặc trượt đốt sống.
Thoát vị đĩa đệmNếu không có hội chứng đuôi ngựa hoặc
triệu chứng thần kinh tiến triển, nên điều trị nội khoa ít nhất là một tháng
đối với bệnh nhân nghi thoát vị đĩa đệm. Ðiều trị sớm giống như ÐTL đơn thuần,
nhưng không dùng biện pháp xoa nắn cột sống. Nghỉ ngơi tuyệt đối không làm bệnh
chóng khỏi. Trên một số bệnh nhân đôi khi phải dùng thuốc giảm đau họ á phiện
hoặc tiêm corticosteroid ngoài màng cứng. Nếu đau nhiều và dai dẳng nên chụp CT
hoặc MRI và tính đến điều trị phẫu thuật.
Cắt bỏ thoát vị đĩa đệm làm giảm đau tốt
hơn điều trị nội khoa trong 4 năm, nhưng kết quả sau 10 năm thì chưa rõ. Những
phẫu thuật mới (cắt đĩa đệm qua da tự động hóa, cắt đĩa đện bằng laser) kém
hiệu quả hơn phẫu thuật cắt bỏ cắt bỏ đĩa đệm kinh điển (Gibson JNA et al.
1999). Ðối với một số bệnh nhân, mổ cắt bỏ đĩa đệm qua nội soi ổ khớp có hiệu
quả tốt như phẫu thuật kinh điển (Hermantin FU et al. 1999).
Hẹp ống sốngBằng chứng điều trị nội khoa còn tản mạn.
Các biện pháp thường dùng để tránh nguy cơ té ngã là tránh uống rượu, thuốc an
thần và duỗi chân quá độ. Nên tập bằng xe đạp hoặc đi bộ, khi xuất hiện đau thì
tạm nghỉ. Có thể dùng các thuốc giảm đau, KVKS và corticosteroid tiêm ngoài
màng cứng, nhưng chưa có số liệu trong nghiên cứu lâm sàng. Nếu đau nhiều và
dai dẳng, có thể phải phẫu thuật mở ống sống (laminectomy) để giải ép. Các
nghiên cứu thuần tập cho thấy cho thấy phẫu thuật có kết quả tốt trong giảm đau
và phục hồi chức năng. Tuy phẫu thuật thành công, bệnh vẫn có thể tái diễn sau
vài năm. Sau 4 năm theo dõi, có khoảng 30% bệnh nhân đau nhiều và 10% phải mổ
lại (Atlas SJ et al. 2000; Deyo RA et al. 1993).
Ðau thắt lưng mạn tínhNhiều bệnh nhân ÐTL mạn tính nhưng không
thấy tổn thương giải phẫu hoặc xương khớp liên quan với triệu chứng. Những bằng
chứng gần đây cho thấy những tahy đổi ở hệ thần kinh trung ương - bao gồm tăng
hoạt nơron, thay đổi tính kích thích màng và sự thể hiện những gen mới - có thể
làm thay đổi cảm giác đau tuy không có tổn thương ở mô. Ðối với những bệnh nhân
này, tập thể dụng nặng sẽ giảm đau và cải thiện chức năng. Tuy vậy, khó duy trì
được chế độ tập luyện này để có lợi ích lâu dài. Thuốc chống trầm cảm có hiệu
quả ở 1/3 số bệnh nhân ÐTL mạn tính có biểu hiện trầm cảm. Ðối với bệnh nhân
không trầm cảm, thuốc chống trầm cảm ba vòng tỏ ra hữu hiệu hơn thuốc ức chế
tái thu nạp chọn lọc với serotonin. Không nên dùng thuốc giảm đau họ á phiện vì
có nhiều tác dụng phụ.?
Thể bệnh này thường không khỏi hẳn, mặc dù
bệnh nhân được gửi điều trị ở những trung tâm điều trị đau kết hợp nhiều biện
pháp khác nhau (tâm lý, giáo dục, vận động.)
KẾT LUẬN
Ðối với bệnh nhân ÐTL không đặc hiệu
thường không thể có một chẩn đoán giải phẫu học chính xác. Diễn biến tự nhiên
của ÐTL thường thuận lợi và nên báo cho bệnh nhân biết để họ yên tâm. Vì đặc
điểm diễn biến đó nên có nhiều cách trị liệu tưởng chừng có hiệu quả mặc dù
không được chứng minh rõ ràng trên thử nghiệm lâm sàng. Chụp X-quang chỉ nên
dành cho những trường hợp nghi có bệnh toàn thân hoặc bệnh có khả năng phải mổ.
Trong những trường hợp khác, chẩn đoán hình ảnh chỉ có vai trò hạn chế vì không
có sự kết hợp tốt giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả hình ảnh giải phẫu.
Không nên nghỉ ngơi tuyệt đối để điều trị ÐTL? hoặc đau thần kinh tọa và cần
nhanh chóng hoạt động bình thường trở lại. Tập thể dục với các động tác lưng
không ích gì trong giai đoạn cấp nhưng có thể ngừa bệnh tái diễn và trị đau mạn
tính. Phẫu thuật chỉ thích hợp trong một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có triệu chứng
ÐTL, và thành công nhất đối với trường hợp đau thần kinh toạ hoặc giả khập
khiễng gián cách mà điều trị nội khoa không khỏi.
BS Nguyễn Triển tóm dịch Theo Deyo RA & Weinstein JN. N Engl J
Med. 2001; 344:363-369
